病历书写中的要点

湖南省安化县人民医院质控科  张鸣皋
　　书写病历是每个医师的职责。书写病历就要掌握书写病历的要点。本文中的要点就是作者44年工作的总结及近七年质控工作中发现的一些问题和书写病历需掌握的要点总结如下。
　　1  病历书写要掌掘的要点
　　1．1精辟和正确表达主诉  主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉就要引导疾病的诊断思路。如，咯血时间一年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致。
　　第一诊断要与主诉相符合。
　　1．2现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病情况主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
　　1．3病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。它能反映医生的思维。病程记录要体现二级查房、疑难病讨论、危重病人抢救情况及上级医师参与情况。既使是主治医师也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等及各种辅助检查结果在当天的记录中要有体现。外科病人要写出手术指征和手术时间。
　　1．4要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能作为第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留等。第一诊断应为肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。
　　1．5医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这往往在临床中有所忽视产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。
　　1．6患者的变化和采取的治疗、抢救措施要详细记录。患者死亡时要有心电图记录。抢救时间要准确到分钟并记录参与抢救医师的姓名及职称。
　　1．7各种告知书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。
　　1．8死亡讨论记录要认真讨论和书写。只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要进行认真分析，科主任要听取各级医师的意见。
　　1．9出院医嘱要具体，不能写“继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗”之类的空洞语言。
　　I．10任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录。
　　1．11病案首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完全。最常见的是错填或漏填年龄、职业、电话号码、住址、损伤与中毒的外部原因、医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码等。
　　1．12各种签名不能他人代写，要医师本人签字且要字迹清晰。
　　1．13各种修改要严格按照卫生部的要求，不能采用擦、涂等手段。