马玙教授回答

张鸣皋医师来信讨论到“链霉素在结核性脑膜炎治疗中的应用问题”，本人对此有如下的认识。

结核性脑膜炎是肺外结核病的急重症，早期诊断、及时有效的联合抗结核药物及糖皮质激素等综合治疗对提高治愈率、降低病死率及减少后遗症具有重要意义。结核性脑膜炎的抗结核治疗除了需遵循结核病化学治疗的诸多原则外，各种抗结核药物的血脑脊液屏障的通透性也是需关注的问题，在一线抗结核药物中异烟肼、吡嗪酰胺通透性最好，因此，是不可缺少的药物。目前最常用的结核性脑膜炎的化疗方案为HRZE或HRZES，为了提高脑脊液的药物浓度浓度，异烟肼剂量宜增至10-12mg/kg.d，吡嗪酰胺也宜较长期应用，疗程一般为12-18月，脑膜脑炎型、脊髓型或并发其他脏器结核病时可根据病情酌情延长。

至于链霉素的应用问题应根据具体情况而定。一般说，链霉素具有较强的抗结核活性，MIC为0.5-1.0μg/ml。.肌注0.5-1.0g后2小时可达20-40μg/ml的血峰浓度，约为MIC的20-40倍，且可渗入胸、腹腔、心包腔，但不易透过血-脑脊液屏障，脑膜有炎症时，通透性虽可增加，但难以达到有效浓度。有作者报告结核性脑膜炎患者肌注链霉素13mg/kg体重后血峰浓度可达30μg/ml，但脑脊液浓度为2.0μg/ml，仅为MIC的2-4倍。而对照组为0。此外，由于SM有发生第八对颅神经损害、肾毒性、神经肌肉阻滞以及过敏等不良反应的可能性，也是临床医师需要考虑的问题。但是作为第一线抗结核药物之一，SM在治疗肺结核乃至结核性脑膜炎等肺外结核病仍有其重要作用，不能“因噎废食”而废弃之，何况，当前可供选择、可以取代的高效、安全的抗结核药物并不多。因此，病情较重、病变广泛、中毒症状明显、疗效欠佳、又有无禁忌症的患者在紧密观察下宜在强化期加用链霉素。

随着耐药、耐多药结核病的增多，对疗效欠佳、病情迁延者除了考虑病变广泛外，还应考虑有耐药，甚至耐多药结核性脑膜炎的可能，有条件时应送检脑脊液的结核杆菌培养及药敏试验以便指导临床用药。必要时还需选用较易通过血-脑脊液屏障的二线抗结核药物如乙硫异烟肼或丙硫异烟肼和氧氟沙星或左氧氟沙星或莫西沙星等。

总之，影响结核性脑膜炎预后的因素很多，除了早期诊断、及时合理的综合治疗外，还包括不同的病期、病型、病理变化、病变广泛程度、脑血管炎、室管膜炎的受侵状况以及药物敏感性等众多因素。

关于链霉素引起过敏性休克问题，虽有发生但并不多见或仅属偶见，这与药品质量及个体的过敏体质有关。对药物有过敏史者宜慎用或先行皮肤过敏试验。

以上是我个人的认识，供同道们参考。

                                                     马   玙

李文慧主任：

关于链霉素在结脑的应用问题，我按个人认识提出了几点看法，请查阅并予以修正。

                                                     马   玙

谢谢！

马   玙