与质控医生沟通使我们提高了对病历书写质量的深层次认识

湖南省安化县人民医院  六病室黄少松，一病室邓云军

摘要   目的   在环节质量与终末质量质控中，通过与质控医生沟通，认识到了我们病历中深层次的缺陷，弥补了在科主任、上级医生（主治医生、付主任医生）在2级或3级查房中的某些不足，我们年青医生在质控老医生指导下共同得到了提高，医院整体医学水平也就一年比一年提高。方法  质控医生经常找我们临床医生谈话，2002年—2007年我们两个科室共完成病历1万多份，98%的病历受到质控医生检查，5%-10%病历有质控医生点评，指出病历书写中的各种缺陷①：我们在病历首页中查阅质控医生点评的内涵⑤⑥⑦。结果  我们临床医生的病历书写质量提高了，病历缺陷减少了，医患纠纷也明显减少了。结论  质控工作要加强，沟通是有效的方法。有利于医疗质量提高，有利于医院整体学术水平的提高，有利于医院的发展。

关键词：沟通  质控  诊疗常规  规范用药  医疗质量

资料与方法：2002年—2007年我们两个科室共完成病历1万多份，98%的病历受到质控医生检查，5%-10%病历有质控医生点评，点评写在病历首页反面，主要是死亡病历和C·D型病历。质控医生每月至少来病室检查在床病历一次，发现的缺陷，当面指出。重点是主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗、首次病志的诊断依据、鉴别诊断、上级医生查房记录、病志内容和书写时间、疑难病讨论、急诊单、各种告知书、死亡讨论、长期医嘱和临床医嘱、出院医嘱、病历首页等①。

举几个病案来阐述：

1、对病历首页诊断化脓性脑膜炎的病案点评是：（1）结脑是颅内感染的一种疾病，不能在首次病志中写成颅内感染和结核性脑膜炎二种疾病。（2）腰穿应该入院时急做，不能隔天做，因为抢救危重病人的原则是争分抢秒，不及时做腰穿，延误了病人的诊断和治疗。（3）脑脊液检查缺抹片做革兰氏染色找细菌，这比血液培养快得多，阳性率也高得多②。（4）入院时选用头孢哌酮舒巴坦纳和左氧氟沙星是不规范用药，化脑应首选青霉素+氯霉素。（5）最后诊断还要加败血症，因为血培养有表皮白葡萄球菌I型生长。（6）上级医生查房指示做头脑CT、胸片、心电图、血沉检查必要时脑  脊液检查。应该是做腰穿化验脑脊液，这样才抓住主要矛盾⑤，体现出了上级查房的意义。

2、对肺结核、胸椎结核病案的点评：（1）首次病志和入院记录检查是脊椎四肢正常。骨科医生会诊记录是胸椎向后凸畸形，胸7-9椎体棘突外有压痛，这说明首次医生检查不认真。（2）科主任查房记录写同意诊断和治疗，并签了名。这说明科主任没有认真检查查房记录的文字描述或者认识不到位①⑤。

首诊医生负责制是医院一项很重要的查房制度，尤其是对危重病人抢救要及时和准确，因为科主任和上级医生总不能同步到达，尤其是晚夜班病人。

3、对首页诊断，颅内病变感染？肿瘤？继发性癫痫病案的点评是：（1）鉴别诊断缺脑型肺吸虫病，因为湖南省安化县是肺吸虫病疫区，传染病学教材也写诊断颅内肿瘤病人首先要排除肺吸虫病④。此病人入院前在湘雅医院做磁核共振检查，其报告是为慢性感染病变，入院后脑脊液化验又正常，更应该考虑脑型肺吸虫病可能，并指示做相应的免疫学和痰检查④⑨。一定要弄清病人完整的诊断，病人的生命才有保障，医生的责任制才能体现。

4、对结核性脑膜炎病案点评点：缺链霉素肌注，一天一次，每天0.75克，计划用2-3个月。因为医学院教材和中华医学会临床指南结核病分册的规定，链霉素必不可少。（8）（11）。健康报对此也做了报导，（2007.12.17第5版）

5、对高血压病案的点评是：入院时检查血压高，不能确诊为高血压病，不能入院时就医嘱服吲哒帕胺和卡托普利。应该继续测血压2天。如果高，才能诊断高血压病和给予降压药。

6、对慢性乙肝（重度）并腹膜炎病案的点评：首选用威特神是不规范用药，应首选氨苄青霉素+甲哨唑，因腹膜炎的致病菌大多数是大肠杆菌和厌氧菌②。医学教材规定抗生素的使用原则也是从低档到高档。从窄谱到广谱。

7、对冠心病细菌性肺炎的病案点评是：应把诊断顺序倒转过来。因细菌性肺炎的治疗是主要措施，直接影响病人预后，否则后果会不堪设想，不少医院有过这种血的教训。（刘爱民主任在湖南信息病案专业委员第二次年会上讲话时对这个病例作了个别答疑，2000年6月26日）。

8、对剖腹产手术病案点评是：（1）用庆大霉素常规静滴不妥，因可致新生儿的耳聋发生，汪复教授在成都市全国抗菌约物新进展上就强调了庆大霉素的毒性作用。（2）手术后在病房静滴庆大霉素也是不规范用药，卫生部要求是术前半小时在手术室给药一次，如手术超过三小时或失血超过1500毫升，可术中第二次给约②③。对剖腹产病人绝对不能从手术到出院用药5天以上。时间越长，副作用更大。病人经济负担更重。对抗菌药物使用管理，卫生部是有正式文件的②，是应该严格执行的。

9、对急性上呼吸道感染病案点评是：用口服克林霉素是违反卫生部规定的抗菌药物使用原则的。如果有并发症肺炎才可以用抗菌药物，首选还是青霉素好。

10、对慢性乙肝和肝癌的病案点评是：第一诊断应是肝癌，因肝癌预防差，费用高①，湖南省卫生厅编写的病历书写规范37页对这点有明确规定。

11、对某产妇出现肺部感染病案的点评是：（1）肺部感染是属院内感染，因是入院后第5天发病。（2）病案首页医院感染名称应填写有肺部感染。防治院内感染是医院管理中的一项重要工作。

12、对某产妇病历首页诊断乙肝大三阳的病案点评是：乙肝大三阳不能做病名诊断，应写乙肝病毒携带者（3）。因为大三阳是对化验报告的俗称。是不能作病名诊断书写。

13、看了主诉是神志异常，伴胸痛一月的入院记录后指出是：现病史末写神志异常，主诉与现病史描述应一致。以后的病志也记录了有神志异常。

14、还有不少病历对B超、化验、CT、心电图等结果未及时写入当天的病志，质控医生也提出了意见，对死亡病历的讨论记录也深层次的指出缺陷。

总结：

总之与质控医生五年沟通，确实帮助我们中青年医生认识到病历书写中的深层次缺陷，弥补了科主任和上级医生查房意见的某些不足，很多问题不是光看书认识到的，老医生的指点是很重要的，俗话是旁观者清，确实如此。我们要经常看医学教科书和医学杂志，掌握各种常见诊疗常规。经治医生要加强责任感，认真管好自己的病人，持继不断提高医疗质量，做人民满意的医生。

参考文献：

1、湖南省卫生厅病历书写与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准，湖南省科技出版社2004年4月。

2、卫生部国家中医药管理局总后鄞部关于试行的《抗菌药物临床使用指导原则》的通知2004年8月。

3、陈元彬主编诊断学第五版  人民卫生出版社2003年7月。

4、彭文伟主编传染病学第5版  人民卫生出版[社2001年6月。

5、张鸣皋质控医生与临床医生多沟通是全面提高医疗质量的有效做法。医院报2007年7月31日。

6、张鸣皋质控医生与临床医生的沟通，中国病案2007年12月24日。

7、张鸣皋质控医生与临床问题沟通提高医疗质量，新华网2007年11月12日。

8、中华医学会临床诊疗指南结核病分册，人民卫生出版社2005年6月。

9、张鸣皋痰检发现脑寄生虫病，健康报2006年6月19日。

10、张鸣皋来涵照登健康报2005年12月21日。

11、张鸣皋我看结脑的诊疗常规，健康报2007年12月17日。

联系方式：黄少松湖南省安化县人民医院6病室

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